食品支援申込みフォーム

食品支援を希望される方は、以下の事項に記入して送信してください。原則として八王子市内に居住していることを条件とします。
 お申し込み後、簡単に聞きとりをさせていただくことがあります。ご了承ください。

はじめに
八王子市内に居住していますか?(必須)     

1. 氏  名(必須) 
2. フリガナ(必須) 
3. 住  所(必須)  -
    (必須)  

4. メールアドレス(必須) 

5. 電話番号(必須)  - -

6. 居住形態(必須) 

7. その他と回答した方のみ、具体的な居住形態を記入してください。  

8. 同居人数(本人含む)(必須)   人

9. 家族構成(申請者からみての間柄を選んでください。お名前は不要です。)(必須)

  間   柄     年  齢 職業・学年
本人
   
 
   
 
   
   
 

 10. 現在、あなたやご家族が公的な扶助や手当、年金を受けていますか?(複数回答可)(必須)   

11. その他と回答した方のみ、具体的な手当等の名称を記入してください。  

12. 食品支援を希望する理由(当てはまるものすべて選択してください)(必須)  

13. その他と回答した方のみ、希望理由を具体的に記入してください   
 
14. 調理器具の状況(あるものに☑)(必須)  
  
15. とくに必要とする食品や医師から摂取を止められている食品などがあれば記入してください。(例:乳児がいるので粉ミルクが欲しい、アレルギーのためカニ・海老が食べられない、など)

16. フードバンク八王子えがおを何によってお知りになりましたか?(複数回答可)(必須) 

17. その他と回答した方のみ、具体的に記入してください 

18. えがお事務所(八王子市横川町108-8-11)に食品を受け取りに来る(火・金の日中)ことは可能ですか?(必須)   
   
19. 要望・質問などありましたら記入してください。