えがお夏の子ども応援プロジェクト2019
申し込みフォーム

「えがお夏の子ども応援プロジェクト」での食品支援を希望する方は、以下の事項に記入して送信してください。原則として就学援助または児童扶養手当を受けているご家庭を優先します。他団体の同様な食品応援申し込みをされる方は、私どもの予算が限られているためご遠慮ください。
 応募期間:2019年6月10日(月)~6月27日(木)まで 

1. 氏  名(必須) 
2. フリガナ(必須) 
3. 住  所(必須)  -
    (必須)  

4. メールアドレス(必須) 

5. 電話番号(必須)  - -

6. 同居人数(本人含む)(必須)   人

7. 該当する同居の家族がいる場合はチェックしてください。(お子さんからみての間柄) 
 

8. 19歳以上の人数(必須)   人 

9. 高校生の人数(必須)   人 

10. 中学生の人数(必須)   人  

11. 小学生の人数(必須)   人  

12. 就学前(乳児含む)人数(必須)   人  

13. ご本人またはご家族が受けている公的年金や手当などがありますか?(複数回答可)(必須) 
 

14. その他と回答した方のみ、具体的な手当・年金の名称を記入してください。  

15. 食品を希望する理由(当てはまるものすべて選択してください)(必須)  

16. その他と回答した方のみ、希望理由を具体的に記入してください 

17. このプロジェクトを何によってお知りになりましたか?(必須) 

18. その他と回答した方のみ、具体的に記入してください 

お預かりした個人情報はこのプロジェクト以外の用途には使用しません)